Cartilla de prestaciones

Plan Prensa

ANEXO I

1. Cobertura

1.1. Atención Primaria de la Salud:
Cobertura integral consistente en un abordaje biopsicosocial de los problemas de salud. Mecanismo integrado de atención en los distintos
niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria. Atención a partir de un médico de familia que sea el responsable de los cuidados de los beneficiarios, y acompañarlos en forma integral en el cuidado de su salud, la recuperación de la misma y la rehabilitación.
Programas de Prevención Primaria y Secundaria:
Se adjuntan los programas de prevención de cáncer de cuello uterino, de cáncer de mama, materno infantil, odontológico, Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, cardiovascular y de alcoholismo y drogadicción.

1.1.1. Plan Materno Infantil (GARANTIZADO según Ley 25.929 sobre parto humanizado):
Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.

1.1.2. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones
especificas.
Esta cobertura comprende:
a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, (examen de detección de estreptococo Grupo B Agalactiae entre 35 y 37 semanas de gestación) ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige al resto de este PMO (Res. 1991/05); psicoprofilaxis obstétrica, medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto con cobertura al 100%.
b) Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido, galactocemia, hiperplasia suprarenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis, otras anomalías metabólicas, genéticas y/o congénitas inaparentes al momento del nacimiento (de acuerdo a Ley 26279) Deberán cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el Formulario Terapéutico.
Resol. 502/2011: la inmunización con la vacuna conjugada para neumococo a todos los niños y niñas hasta el año de edad (a los DOS (2) meses, CUATRO (4) meses y DOCE (12) meses de vida).
c) A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con
evaluación de la auditoría médica.

1.1.3. Programas de prevención de cánceres femeninos en especial de cáncer de mama y cuello uterino, diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas. Examen mamario clínico y mamografía, anual. Población cubierta: mujeres mayor de 18 años , o al inicio de las relaciones sexuales. Cobertura de PAP y colcoscopía. En caso de PAP de control con resultado anormal se debe realizar colposcopia y cepillado
endocervical, luego se es normal repetir del PAP dos veces en un año y luego continuar con uno anual.
En caso de PAP con resultado normal, control anual.
Cobertura de una mamografía anual a toda mujer a partir de los 35 años, independientemente del resultado de la misma.
De registrarse colposcopía patológica o anormal se realizara biopsia dirigida colposcópica, si esta verificara patología se pasará a tratamiento.
De ser biopsia negativa se realizará un control anual con PAP y olposcopia.
Siempre con la cobertura de las medicaciones que figuren en los protocolos del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.
Se excluyen de la cobertura todo tipo de tratamientos y/o protocolos de carácter experimental o en fase de prueba. Las afiliadas son invitadas a participar con notificaciones, afiches y folletos.

1.1.4. Odontología preventiva: campos de prevención, fluoración y programas de educación para la salud bucal.

2. Atención Secundaria:
Se brindan las especialidades de acuerdo a lo establecido por la Resolución 201/02, Decretos 2724/02 y 1210/03, Res. 310/04 y sus modificatorias.

2.1. Especialidades:
• Anatomía Patológica
• Anestesiología
• Cardiología
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía general
• Cirugía infantil
• Cirugía plástica reparadora
• Cirugía de tórax
• Clínica médica
• Dermatología
• Diagnóstico por imágenes:
Radiología, tomografía computada, resonancia
magnética y ecografía.
• Endocrinología
• Infectología
• Fisiatría (medicina física y rehabilitación)
• Gastroenterología
• Geriatría
• Ginecología
• Hematología
• Hemoterapia
• Medicina familiar y General
• Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento
• Nefrología
• Neonatología
• Neumonología
• Neurología
• Nutrición
• Obstetricia
• Oftalmología
• Oncología
• Ortopedia y traumatología
• Otorrinolaringología
• Pediatría
• Psiquiatría
• Reumatología
• Terapia intensiva
• Urología

2.2. Las prestaciones a brindar son:
Se asegura la consulta en consultorio e internación.
Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio.

2.3. Prácticas y estudios complementarios ambulatorios, diagnósticos y terapéuticos: Todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el anexo II de la Resolución 201/02 y sus modificatorias Res. 1991/05 (Anexo I) considerando el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza. Se incorpora: la pesquisa a través del marcador sérico IgA Anticuerpos anti transglutaminasa tisular humana (a-tTG-IgA) para la detección de la enfermedad celíaca y la biopsia del duodeno proximal (Resol. 102/2011) y se aplica la Guía de Práctica Clínica sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca (Res. 561/2011). Para la cobertura de las prácticas consideradas de alto costo, necesarias para el diagnóstico y tratamiento de patologías de baja incidencia y alto impacto económico y social, se respetarán las normativas vigentes para asegurar el correcto uso de la tecnología y establecer los alcances de su cobertura evitando la inadecuada utilización de dichas prácticas.

3. Internación:
Se asegura el 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Todas las prestaciones y prácticas que se detallan en el anexo II de la Resolución 201/02, Decretos 2724/02 y 1210/03 y Res. 310/04 y su modificatoria
Resolución 758/04 y las incorporadas por la Resolución 1991/05 MS, se encuentran incluidas dentro de la cobertura. La cobertura se extiende sin límite de tiempo, a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a salud mental.

4. Salud mental

4.1. Se incluyen todas aquellas actividades de fortalecimiento y desarrollo de comportamientos y hábitos de vida saludables como forma de promoción de la salud en general y de la salud mental en particular.

4.2. Actividades específicas que tienden a prevenir comportamientos que puedan generar trastornos y malestares psíquicos en temas específicos como la depresión, suicidio, adicciones (drogas, alcohol) , violencia, violencia familiar, maltrato infantil.
Los agentes del seguro propiciarán las prácticas de promoción de salud mental mediante el desarrollo de actividades acordes a las modalidades que consideren pertinentes para su población beneficiaria.

4.3. Prestaciones cubiertas: Se ajustará la cobertura de prestaciones en Salud Mental de acuerdo a la ley 26657 y su decreto reglamentario 603/13.

5. Rehabilitación

Se incluyen todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas que se detallan en el Anexo II de la Resolución 201/02, Res. 1991/05 Decretos 2724/02 y 1210/03 y Res. 310/04. Los Agentes del Seguro de Salud darán cobertura ambulatoria para rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial Kinesioterapia: hasta 60 sesiones por beneficiario por año calendario Fonoaudiología: hasta 30 sesiones por beneficiario por año calendario Estimulación temprana: de acuerdo al Anexo II de la resolución 201/02 y Res. 1991/05, Decretos 2724/02 y 1210/03 y Res. 310/04.

6. Odontología

6.1. Se asegura la cobertura por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de las siguientes prácticas:

 

1.01 Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de tratamiento. Este código incluye examen, diagnóstico y plan de tratamiento. Se considera como primera consulta y comprende la confección de la ficha odontológica.

1.04 Consulta de urgencia
Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de la patología que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la realización de prácticas no cubiertas, a excepción del cementado de puentes y coronas que no requieran de restauración protética.

2.01 Obturación de amalgama. Cavidad simple.

2.02 Obturación de amalgama. Cavidad compuesta o compleja.

2.04 Obturación con tornillo en conducto. Comprende el tratamiento de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la caries dental cuando la destrucción coronaria sea mayor que los dos tercios de la distancia intercuspídea. La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años, el sellado de todas las superficies no tratadas.
Será reconocida una única vez por pieza tratada.

2.05 Obturación resina autocurado. Cavidad simple.

2.06 Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja.

2.08 Obturación resina fotocurado sector anterior. Comprende la restauración de las piezas anteriores y vestibular de primeros premolares.

2.09 Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.

3.01 Tratamiento endodóntico en unirradiculares.

3.02 Tratamiento endodóntico en multiradiculares.

3.05 Biopulpectomía parcial.

3.06 Necropulpectomía parcial o momificación. En piezas que por causa técnicamente justificada no se pueda realizar el tratamiento endodóntico convencional.

5.01 Tartrectomía y cepillado mecánico. Está práctica no incluye el blanqueamiento de piezas dentarias. En pacientes mayores de 18 se cubrirá una vez por año.

5.02 Consulta preventiva. Terapias fluoradas Incluye Tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene. Se cubrirá hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.

5.04 Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana, y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Comprende enseñanza de técnicas de cepillado, uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.

5.05 Selladores de surcos, fosas y fisuras. Esta práctica se reconoce hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.

5.06 Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.

7.01 Consultas de motivación. Se cubrirá hasta los 15 años de edad e incluye la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento. Comprende hasta tres visitas al consultorio.

7.02 Mantenedor de espacio. Comprende mantenedores de espacios fijos o removibles. Se cubrirá por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o tornillo de expansión.

 

7.03 Reducción de luxación con inmovilización dentaria.

7.04 Tratamientos en dientes temporarios con Formocresol. Cuando el diente tratado no este próximo a su exfoliación. También se cubrirá en piezas permanentes con gran destrucción coronaria.

7.05 Corona de acero provisoria por destrucción coronaria. Se cubrirá en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad.

7.06 Reimplante dentario e inmovilización por luxación total.

7.07 Protección pulpar directa.

8.01 Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico.

8.02 Tratamiento de gingivitis. Comprende tartrectomía, raspaje y alisado, detección y control de placa, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Se cubrirá anualmente.

8.03 Tratamiento de enfermedad periodontal. Comprende todos los cuadros periodontales e incluye raspaje y alisado radicular. Se cubrirá cada dos años.

8.04 Desgaste selectivo o armonización aclusal.

9.01 Radiografía periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografía Bte-Wing.

9.02 Radiografía oclusal.

9.03 Radiografías dentales media seriada: de 5 a 7 películas.

9.04 Radiografías dentales seriada: de 8 a 14 películas.

9.05 Pantomografía o radiografía panorámica.

9.06 Estudio cefalométrico.

10.01 Extracción dentaria.

10.02 Plástica de comunicación buco-sinusal.

10.03 Biopsia por punción o aspiración o escisión.

10.04 Alveolectomía estabilizadora.

10.05 Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización.

10.06 Incisión y drenaje de abcesos.

10.08 Extracción dentaria en retención mucosa.

10.09 Extracción de dientes con retención ósea.

10.10 Germectomía.

10.11 Liberación de dientes retenidos.

10.13 Tratamiento de la osteomielitis.

10.14 Extracción de cuerpo extraño.

10.15 Alveolectomía correctiva.

10.16 Frenectomía.

7. Medicamentos

7.1. Se asegura la cobertura de los medicamentos en ambulatorio conforme al Art. 2º de la –Resolución 310/04 MS modificatoria del apartado 7 del Anexo I de la Res. Nº 201/02 MS Y Res. Nº 758/04 MS y Anexo II de la Resolución 1991/05 MS, contemplando: Cobertura del 40% de los medicamentos ambulatorios de uso habitual que figuran en el Anexo III y del 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, conforme el precio de referencia (monto fijo) que se
establece en el Anexo IV y para las formas farmacéuticas concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que se individualizan en el mencionado anexo. Cobertura de medicamentos de alternativa terapéutica, según las recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V. Resol. 563/2011 , la inmunización con la vacuna para VPH a las niñas de ONCE (11) años. Esquema : TRES (3) dosis al inicio CERO (0), al
mes o DOS (2) meses de la primera dosis y a los SEIS (6) meses de la primera dosis.

 

7.2. La cobertura será del 100% en internados.

7.3. Tendrán cobertura al 100% por parte del Agente del Seguro:
Eritropoyetina en el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica, Dapsona (tratamiento de la lepra), Inmunoglobulina antihepatititis B (según recomendaciones de uso del Anexo III verificadas por auditoría), Drogas para el tratamiento de la tuberculosis Medicamentos anticonceptivos incluidos en los Anexos III y IV, y para anticoncepción hormonal de emergencia (Res. 232/07), anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre), condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas,
Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados por la autoridad de aplicación.
Cobertura de insulina (100%) Res. 301/99 MS y –AS), antidiabéticos orales (100%) y tirillas reactivas (800 anuales) y el medidor de glucemia.
Para pacientes diabéticos insulinodependientes lábiles participantes en programas específicos de prevención secundaria se duplicará la provisión de tirillas para medición de glucemia
Res . 791/99 MS y AS cobertura al 100% de la piridostigmina ( mestinón 60 mg.) para el tratamiento de la Miastenia Gravis.

7.4. La cobertura del 100% de la medicación soporte clínico de la quimioterapia destinada la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por agentes antineoplásicos, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación
La cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de los pacientes oncológicos según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.

7.5. La Obra Social brindará cobertura del 100% a aquellas patologías de los grupos vulnerables comprendidas en leyes de protección y luego solicitará el reintegro al Fondo Solidario de Redistribución o al Sistema Unico de Reintegros de acuerdo a las resoluciones 1561/12 y 1408/14 SUR y sus modificatorias, como asi también en el Sistema de Tutelaje y Discapacidad de acuerdo a las resoluciones vigentes. En lo que respecta a diabetes, la cobertura de los antidiabéticos orales se reconocerá el 100% de acuerdo a la normativa vigente, ley 23753.

7.6 Todos los profesionales médicos y odontólogos deberán recetar medicamentos por su nombre genérico, y se aplicarán los mecanismos de sustitución y precios de referencia.
Transplantes y prácticas de alto costo y baja incidencia: todas las prácticas contempladas en la Resolución 7800/03 y sus modificatorias y complementos.
Los incorporados por la Resolución 1991/05 MS, de acuerdo a la Resolución 500/03 APE, 1276/02 APE y Resolución 500/04.

8. Otras coberturas

8.1. El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objetivos aquí serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente. La cobertura estará dada en función del
marco general que marca el PMO, es decir que se brindan las prestaciones que se incluyen en los Anexos II y III de la Resolución 201/02, y Res. 1991/05 Decretos 2724/02 y 1210/03 y Res. 310/04 y res. 758/04, con un 100% de cobertura.

8.2. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria.

La cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La auditoría Médica establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad individual de cada beneficiario.

 

8.3.1. Se asegura la cobertura de otoamplífonos al 100% en niños de hasta 15 años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario.

8.3.2. Con igual criterio que el anterior se asegura la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100% a niños de hasta 15 años.

8.3.3. Los traslados son parte de la prestación que se realiza. La Auditoría Médica podrá autorizar otros traslados de acuerdo a la necesidad de los beneficiarios.
Se autorizan traslados en ambulancia para aquellos pacientes impedidos de hacerlo por sus propios medios, desde su domicilio a instituciones
sanatoriales o centros de atención para rehabilitación o prácticas médicas, o desde instituciones sanatoriales a su domicilio, de acuerdo a prescripción médica.
El afiliado debe presentar la indicación médica especificando si es con compañía medica o no, en la OBRA SOCIAL, para ser autorizada y llamar a AMBULANCIAS EMERGER LAS 24hs. (0341) 447 8585 | 440-6000, para traslados programados, En caso de estar internado el traslado es coordinado por la institución sanatorial y en caso de urgencia, se coordina con la OBRA SOCIAL.

9. Coseguros

9.1. Los Coseguros se regirán según la modalidad de la Resolución 58E/2017.

9.2.Están exceptuados del pago de todo tipo de coseguros:
• La mujer embarazada desde el momento del diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio de acuerdo a normativa.
• Las complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo parto y puerperio hasta su resolución.
• El niño hasta cumplido el año de edad de acuerdo a normativa. Los pacientes oncológicos de acuerdo a normativa.
• Los pacientes que posean CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD.
• Los programas preventivos.

10. Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica
El Programa Médico brindado por la Obra Social cumplirá con el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

11. Programa de Vigilancia de la Salud y Control de enfermedades (VIGIA)
Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGIA) en el ámbito de la Seguridad Social (según marca el Decreto 865/2000) a fin de garantizar la salud de la población en especial en emergencias sociales como la presente en dónde el número de personas vulnerables a enfermedades transmisibles y no transmisibles puede aumentar.

Salud Sexual y Procreación Responsable.

(de acuerdo al Decreto Nro. 1282/2003 - Reglamentación de la Ley N° 25673 y Res. 310/04 y modificatoria res. 758/04 y Res. 232/07)


Se ofrecerá a toda la población el acceso a: la información y consejería en materia de sexualidad y el uso de métodos anticonceptivos, la prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual incluyendo el HIV/SIDA y patología genital y mamaria; así como también la prevención del aborto.
No se sustituirá a los padres en el asesoramiento y en la educación sexual de sus hijos menores de edad sino todo lo contrario, el propósito es el de orientar y sugerir acompañando a los progenitores en el ejercicio de la patria potestad, procurando respetar y crear un ambiente de confianza y empatía en las consultas médicas cuando ello fuera posible.
En las consultas se propiciará un clima de confianza y empatía, procurando la asistencia de un adulto de referencia, en particular en los casos de los adolescentes menores de CATORCE (14) años.
Las personas menores de edad tendrán derecho a recibir, a su pedido y de acuerdo a su desarrollo, información clara, completa y oportuna;
manteniendo confidencialidad sobre la misma y respetando su privacidad.
Se prescribirán preferentemente métodos de barrera, en particular el uso de preservativo, a los fines de prevenir infecciones de transmisión sexual y VIH/ SIDA.
En casos excepcionales, y cuando el profesional así lo considere, podrá prescribir, además, otros métodos de los autorizados por la ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT) debiendo asistir las personas menores de CATORCE (14) años, con sus padres o un adulto responsable.
También se informarán los métodos naturales, los vinculados a la abstinencia periódica.

Anticoncepción

Se dará cobertura a las intervenciones de contracepción quirúrgica: toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas “ligadura de trompas de Falopio” y “ligadura de conductos deferentes o vasectomía” y de acuerdo con las pautas establecidas por la ley Nº 26130 Detección temprana y atención de la hipoacusia.
Todo niño recién nacido tiene derecho a que se estudie tempranamente su capacidad auditiva y se le brinde tratamiento en forma oportuna si
lo necesitare.
Se realizaran los estudios que establezcan las normas emanadas por autoridad de aplicación conforme al avance de la ciencia y la tecnología
para la detección temprana de la hipoacusia, a todo recién nacido, antes del tercer mes de vida, incluyendo la provisión de audífonos y
prótesis auditivas así como la rehabilitación fonoaudiológica.
Se establece a través del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, las normas para acreditar los servicios y establecimientos
especializados, los protocolos de diagnóstico y tratamiento para las distintas variantes clínicas y de grado de las hipoacusias.

Cobertura Identidad de género
Se entiende por identidad de género a la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo. Esto puede involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de medios farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que ello sea libremente escogido. También incluye otras expresiones de género, como la vestimenta, el modo de hablar y los modales.
Toda persona podrá solicitar la rectificación registral del sexo, y el cambio de nombre de pila e imagen, cuando no coincidan con su identidad de género autopercibida.
Para la solicitud ante la obra social de la cobertura medica asistencial deberá ajustarse a la ley 26743 y a los requisitos emanados de SUR.

Cobertura de tratamientos de obesidad

Cobertura de pacientes adultos con índice de de masa corporal (IMC) igual o mayor a treinta (30) con al menos una comorbilidad.

Comorbilidades:
• Diabetes
• Hipertensión arterial,
• Dislipemia,
• Insuficiencia respiratoria,
• Cáncer de mama post-menopáusica

1. Cobertura ambulatoria

1.1 Consulta diagnóstica realizada por médico de primer nivel de atención.

1.2 Interconsulta con licenciado en nutrición o médico especialista en nutrición.

1.3 Interconsulta con médico con expertiz en obesidad.

2. Cobertura del seguimiento del tratamiento

2.1 TRES (3) meses con cobertura del control y seguimiento por un profesional de la salud reconocido por autoridad competente y preferentemente de un equipo multidisciplinario hasta una vez por semana.

2.2 Ampliación por TRES (3) meses más en la medida que se haya asegurado que el paciente esté bajando de peso a un ritmo de no menos de UNO COMA CINCO POR CIENTO (1,5%) de su peso al menos por mes.

2.3 UNA (1) consulta mensual a partir del descenso de al menos el DIEZ POR CIENTO (10%) de su peso de inicio el paciente para el plan de mantenimiento.

3. Tratamiento farmacológico
Estarán cubiertos con el SETENTA POR CIENTO (70%) de descuento:
- ORLISTAT Inhibidor de la absorción de grasas
- SIBUTRAMINA - Anorexígeno

4. Tratamientos quirúrgicos para índice de masa corporal igual o mayor a cuarenta (40) Kg/m2 Podrán acceder al tratamiento quirúrgico los pacientes que cumplan los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
1. Edad de VEINTIUNO (21) a SESENTA Y CINCO (65) años.
2. Indice de Masa Corporal mayor de CUARENTA (40) kg/m2.
3. Más de CINCO (5) años de padecimiento de obesidad no reductible demostrado mediante resumen de Historia Clínica de Centros donde haya sido evaluado en los últimos CINCO (5) años.
4. Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener controlada las comorbilidades antes de la cirugía según escala ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Scale).
5. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por VEINTICUATRO (24) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo multidisciplinario durante los dos años previos
en forma ininterrumpida.
6. Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo evaluado por el equipo multidisciplinario que valorará las expectativas que coloca el paciente en la intervención y evaluará el compromiso del paciente para sostener los cambios de estilo de vida asociados al by pass.
7. No adicción a drogas ni alcohol evaluado por equipo multidisciplinario.
8. Estabilidad psicológica.
9. Comprensión clara del tratamiento y visión positiva del mismo.
10. Consentimiento informado.
11. Disposición completa para seguir las instrucciones del grupo multidisciplinario tratante.
12. Buena relación médico-paciente.


Toda la información recabada en los criterios de inclusión debe ser volcada en un resumen de historia clínica que avale la aptitud para efectuar la cirugía que debe ser firmado y sellado por:
• cirujano capacitado en cirugía bariátrica.
• médico con experiencia y capacitación en obesidad,
• Licenciado en nutrición y/o médico nutricionista
• Especialista en Salud Mental (Psicólogo y/o médico psiquiatra)
• En el caso de ser un paciente con alguna comorbilidad endocrina o psiquiátrica, el especialista de dichas áreas debe firmar junto al equipo antes citado el pedido de cirugía, confirmando la estabilidad del paciente.
Procedimientos Quirúrgicos con cobertura.
• Banda gástrica ajustable (BGA).
• By-pass gástrico.

Contraindicaciones para la Cirugía
• Adicción a drogas o alcoholismo.
• Pacientes embarazadas, en lactancia.
• Insuficiencias de órganos o sistemas incompatible con el riesgo anestesiológicos descrito con anterioridad.
• Depresión severa, patología psiquiátrica con comportamiento autodestructivo.
• Obesidad secundaria a otra patología ejemplo Sme de Cushing, acromegaglia, hipogonadismo, enfermedad hipotalámica.
• Riesgo quirúrgico elevado.
• No entender o no estar dispuesto a seguir correctamente el tratamiento.
• No aceptar firmar el consentimiento escrito de la cirugía.

Cobertura Fertilidad Asistida


En los términos que marca la Ley Nº 26.862, una persona podrá acceder a un máximo de 4 (cuatro) tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistidas de baja complejidad y hasta 3 (tres) tratamientos de reproducción médicamente asistidas de alta complejidad con intervalos mínimos de 3 meses entre cada uno de ellos.
Se deberá comenzar con técnicas de baja complejidad como requisito previo al uso de las técnicas de mayor complejidad. A efectos de realizar las técnicas de mayor complejidad deberán cumplirse como mínimo 3 intentos previos con técnicas de baja complejidad salque que las causas médicas debidamente documentadas justifiquen la utilización directa de técnicas de mayor complejidad.


Quedan incluidos en el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO), los procedimientos y las técnicas de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo para la reproducción médicamente asistida reguladas en el artículo 8° de la Ley Nº 26.862.
No se considerará como situación de preexistencia, en los términos del artículo 10 de la Ley Nº 26.862, la condición de infertilidad o la imposibilidad de concebir un embarazo, salvo el caso de beneficiarios monotributistas que para acceder a la cobertura se tomara en cuenta la progresividad de coberturas al PMO, según la ley de monotributo.


En caso que en la técnica de reproducción médicamente asistida se requieran gametos o embriones donados, estos deberán provenir exclusivamente de los bancos de gametos o embriones debidamente inscriptos en el REGISTRO FEDERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (ReFES) de la DIRECCION NACIONAL DE REGULACION SANITARIA Y CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD, dependiente del MINISTERIO DE SALUD.


Si la donación se ha efectuado en un establecimiento diferente al de realización del tratamiento, el titular del derecho deberá presentar una declaración jurada original del establecimiento receptor del gameto o embrión en la cual conste el consentimiento debidamente prestado por el donante.

Prótesis y Órtesis


La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en ortesis y prótesis externas. Las prótesis
denominadas miogénicas o bioeléctricas sólo se reconocerán con las especificaciones técnicas previstas en la Res. 1561/12, 1048/14 y sus
modificatorias.


El monto máximo será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin marca de mercado. La Obra Social proveerá las prótesis nacionales o del mercosur según indicación. Solo se admitirán prótesis importadas cuando no existiera similar de industria nacional. Se deberá ajustar a la resolución 1048/14 adjuntando Fotocopia de la habilitación reglamentaria de la ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT) para los productos de fabricación nacional o importada (Certificado de Producto Médico -PM-Fotocopia de la habilitación de ANMAT como fabricante o importador según correspondiere.


En los casos en los cuales el proveedor sea un distribuidor de productos médicos, el mismo deberá presentar fotocopia de la habilitación definitiva o en trámite de acuerdo a lo establecido por la Disposición ANMAT Nº 6052/2013.

Diabetes Mellitus


Se comunica a nuestros asociados que, en virtud de la implementación de la cobertura que surge de la Ley de Diabetes Nº 23753, Resolución del Ministerio de Salud de la Nación 1156/2014 y Decreto Reglamentario de Presidencia de la Nación 1286/2014, se realizará un registro de afiliados en esta condición. Por tal motivo, deberá retirar en nuestra sede o descargar de la pagina web el formulario requerido, el cual cuenta con:


• Un informativo con lo estipulado en el Anexo II de la resolución, indicando medicamentos e insumos comprendidos, en las condiciones mencionadas en el dicho Anexo.
• Una ficha a completar por el profesional tratante, firmada y sellada por el mismo, acompañada por copias de los análisis indicados en el informativo.
• Una ficha a completar por el afiliado, en carácter de declaración jurada.


Una vez completa dicha documentación y acompañada por un formulario de tratamiento prolongado como prescripción, deberá ingresarse por Mesa de Entradas OSPRO, para ser evaluado, en un plazo de 72 horas hábiles por nuestra Auditoria.
La provisión de insulinas y medicamentos reconocidos se realizará en las cantidades que surjan de la prescripción médica.
En tiras reactivas e insumos descartables las cantidades a entregar, se estipularan de acuerdo a lo indicado en el Anexo II, según tipo de Diabetes y tratamiento recibido.


En cuanto al reconocimiento de Bomba de Infusión e insumos de la misma, deberá estar solicitado por profesional especializado y el otorgamiento sera evaluado y aprobado por la Auditoría Médica de nuestra Institución, respecto a pautas establecidas, según anexo II y que se detalla:


a) Medicamentos e insumos comprendidos. Medicamentos/insumos básicos Cantidad de referencia (1) y descripción del insumo.


1)COMPRENDE A AQUELLAS PERSONAS EN TRATAMIENTO CON INSULINAS TRATAMIENTO NO INTENSIFICADO SOLO O COMBINADO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES TRATAMIENTO INTENSIFICADO*
• INSULINAS
Concentración de: U 100, 80 y 40
Origen
• Bovinos, porcinos y humanos: regular, NPH, lenta, premezclas y ultralenta. Según prescripción médica.
• Análogos de la insulina: a) rápidos: Lispro, Aspártica, Glulisina. b) de acción prolongada: Detemir/Glargina. c) premezclas. Según prescripción especializada**
• Jeringas descartables para insulina 100 anuales 200 anuales.
La graduación se establece en diferentes unidades: U 40, U 80 o U 100
(unidades).
• Agujas descartables p/uso subcutáneo 150 anuales 200 anuales
• Lancetas descartables para punción digital 100 anuales 200 anuales
• Provisión de tiras reactivas para automonitoreo glucémico (AMG) 400 anuales 1500 anuales 1800 anuales.
Situaciones especiales(***)
• Tiras reactivas para acetona en sangre y orina 50 anuales.
• Tiras reactivas para glucosa en orina 100 anuales.
• Bomba de infusión continua para insulina y sus insumos descartables ****.
Según prescripción médica especializada**


2) COMPRENDE A AQUELLAS PERSONAS EN TRATAMIENTO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES:
Biguanidas y Sulfonamidas, urea derivados.
Biguanidas: clorhidrato de metformina Según prescripción médica.
Sulfonamidas, urea derivados: glibenclamida – glipizida – glimepirida
Según prescripción médica.
• Provisión de tiras reactivas para glucosa en sangre 50 anuales 100 anuales.
• Lancetas descartables para punción digital 50 anuales.

REFLECTÓMETRO PARA LA LECTURA DE LAS TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOSA EN SANGRE:
1 cada 2 años.
Todas las personas con diabetes

Esta Obra Social, de acuerdo con lo establecido por la Ley N° 1156/2014 proveerá a sus beneficiarios los medicamentos e insumos básicos y cobertura mínima inicial para el control y tratamiento de la diabetes mellitus; teniendo cobertura del 100%a cargo de la Obra Social en insulina, jeringas y agujas; 100% en hipoglucemiantes orales. Para pacientes diabéticos insulinodependientes lábiles participantes en programas específicos de prevención secundaria se duplicará la provisión de tirillas paramedición de glucemia (autocontrol) así como los elementos de punción y tirillas reactivas paracetonuria y glucosuria.


Se proveerá además, en forma gratuita el equipo e insumos para la lectura por reflectometríade las tirillas de medición de glucemias. Se confeccionarán listados de pacientes bajo programas de prevención secundaria.

Detección y cobertura de celiaquía

Los pacientes que presenten algún síntoma de sospecha de E.C. sin etiología conocida y/o que pertenecen a grupo de riesgo se solicitarán los marcadores serológicos Antitransglutaminasa tisular recombinante humana tipo IgAy dosaje de IgA sérica total.
Según determina la norma, “las entidades alcanzadas por el Artículo 9º de la Ley Nº 26.588 se brindará a cada persona con celiaquía, cobertura en concepto de harinas y premezclas libres de gluten por un monto mensual de $240”; monto que mediante la Resolución Ministerial Nº 407 del 28 de marzo de 2012 y que se actualizará periódicamente.
La solicitud de antitransglutaminasa, podrá realizarla cualquier médico del primer nivel de atención que identifique uno o varios síntomas y/o signos, no necesariamente por el servicio de Gastroenterología.


Los pacientes que presenten síntomas y títulos de a-tTg-IgA elevados se derivarán al especialista en gastroenterología para su diagnóstico definitivo mediante una biopsia intestinal.

Seguimiento

Es preciso realizar un seguimiento clínico de los pacientes con objeto de vigilar la evolución de los síntomas, controlar el crecimiento en los niños y vigilar el cumplimiento de la dieta. La determinación de a-tTG-IgA es de utilidad para el control del seguimiento correcto de la dieta, cuando la serología ha sido positiva.

Exclusiones

El Programa Médico Obligatorio que brinda esta Obra Social, excluye las prácticas que están excluidas en el PMO Resolución 1991/05, excepto las autorizadas por médico auditor, de probada eficiencia y aplicabilidad.


* Cosmetología. Cirugía plástica no reparadora.
* Prácticas o internaciones experimentales.
* Acompañante durante la internación (para el caso de mayores)
En el caso de menores de 18 años, se cubre cama para acompañante en habitación.

ANEXO II


Centro de Orientación
Juan Manuel de Rosas 958, 2000 Rosario, Santa Fe
Tel. 4405918 – 4408292
e-mail: osprensa.ospro@gmail.com

Para solicitar el carnet de la Obra Social el titular deberá presentar:

* Fotocopia del documento (1ª y 2ª hoja, y domicilio).
* Fotocopia del Acta de Matrimonio, o certificado de convivencia expedido por Tribunales.
* Completar solicitud ingreso.
* Constancia de CUIL, copia de listado de aportes previsionales y formulario CODEM, del titular y cónyuge.
* Hijos: fotocopia de DNI (hojas 1, 2 y domicilio), partida de nacimiento. (hasta los 21 años)

IMPORTANTE:

Para realizar cualquier trámite en la obra social debe presentarse fotocopia del último recibo de pago de la cuota.

Entrega de Credenciales:
En nuestra sede, Juan Manuel de Rosas 958, en el horario de 9 a 15 horas.

Autorización de órdenes:
Todos los días hábiles en el horario de atención al público.

Baja y Media Complejidad, autorización directa con la presentación de la Orden de Práctica correspondiente y el pago del coseguro.

Alta Complejidad, previa autorización del médico auditor, todos los días hábiles de 10 a 15 horas.

Gestión de turnos:
Los mismos son solicitados por cada beneficiario ante el prestador, de acuerdo a la modalidad de atención correspondiente.

Traslado en ambulancia:
Destinado a pacientes que no puedan movilizarse por sus propios medios, desde, hasta o entre establecimientos de salud, con o sin internación y que sea necesario para el diagnóstico y/o tratamiento de su patología.

Actualización de la presente cartilla:
Será actualizada trimestralmente o en caso de algún cambio importante en las coberturas en ella incluidas.

Presentación de la cartilla:

Se presentará anualmente.

Programa de Promoción y prevención:
Nuestra Obra Social realiza anualmente programas preventivos para la detección de diabetes, hipertensión arterial, enfermedades infecciosas y cardiovasculares, adicciones, drogadependencia y SIDA, como así también campañas ginecológicas preventivas, para la detección del cáncer de mama y cuello uterino.
Además de programas odontológicos para los afiliados en edad escolar con entrega de certificados bucodentales para entidades educativas.


En los PROGRAMAS PREVENTIVOS se detallan los procedimientos y metodología para los programas de prevención.
 

Juan Manuel de Rosas 958, 2000 Rosario, Santa Fe, Argentina

Tel. (0341) 440-5918 / 440-8292 / 4490009 | email: osprensa.ospro@gmail.com

2020 OSPRO | Obra Social del Personal de Prensa Rosario | Actualizado Junio 2020

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